1.1. Când aţi intrat prima dată în această unitate ce impresie v-aţi făcut? Alegeţi trei cuvinte
    care descriu cel mai bine situaţia din acel moment din unitatea de primire.
    Curatenie 123


    Lux 123


    Aglomeratie 123


    Dezordine 123


    Mizerie 123


    Liniste 123


    Saracie 123


    Altul 1 123


    Altul 2 123


    *) Bifaţi 1, 2 sau 3 în ordinea priorităţii

    2.Situaţia din unitatea de primire, pe care tocmai aţi descris-o, v-a modificat starea de spirit?
    (bifaţi o singură variantă)
    M-a demoralizat DaNu


    Nu a avut niciun efect DaNu


    Mi-a ridicat moralul DaNu

    3. Cum aţi ajuns să apelaţi la internare pentru spitalul nostru (bifaţi una din variantele de răspuns):
    V-aţi prezentat direct la camera de gardăAţi avut trimitere de la medicul dumneavoastră de familieAţi venit cu trimitere de la medicul de ambulatorAţi venit cu ambulanţaAltă situaţie

    4. Sunteţi la prima internare sau la o reinternare?
    Prima internareReinternare


    In cadrul acestei internări, puteţi spune că:
    P1. Aţi fost primit cu amabilitate de la început? DaNu


    P2. Aţi fost condus la explorări? DaNu


    P3. Aţi făcut baie la internare? DaNu


    P4. Aţi fost informat pe Înţelesul dvs. despre boală, tratament, risc operator, prognostic? DaNu


    P5. Aţi adus medicamente de acasă? DaNu


    P7. Fiolele s-au deschis in faţa dvs.? DaNu


    P8. Aţi sesizat orice formă de condiţionare a îngrijirilor de care aţi avut nevoie? DaNu


    P9. Aţi simţit nevoia să recompensaţi prin diverse mijloace un cadru medical pentru a beneficia de mai multă atenţie din partea acestora DaNu

    5.Apreciaţi pe o scală de la 1 la 5 calitatea serviciilor menţionate mai jos primite de către dvs.
    Serviciul
    Total nesatisfăcătoare (1). Parţial nesatisfăcătoare (2). Nesatisfăcător (3). Bună (4). Foarte bună (5). Nu am beneficiat / nu am observat (6)
    Atitudinea personalului la primire 123456


    Atitudinea personalului pe parcursul şederii dvs. în unitate 123456


    îngrijirea acordată de medic 123456


    îngrijirea acordată de asistente 123456


    îngrijirea acordată de infirmiere 123456


    Calitatea meselor servite 123456


    Calitatea condiţiilor de cazare - salon (dotare, facilităţi) 123456


    Calitatea grupurilor sanitare (băi + WC) 12345#


    Curăţenia în ansamblu 12345#

    6.Stare Ţinând cont de toate cele menţionate mai sus vă rugăm sa ne spuneţi:
    Cât de mulţumit sunteţi/aţi fost ?
    Foarte nemulţumitParţial nemulţumitNemulţumitParţial mulţumitFoarte mulţumit

    7. Dacă ar fi să aveţi nevoie de un serviciu medical disponibil în această unitate v-aţi întoarce aici?
    12345

    8.Dacă un apropiat, un prieten sau altă persoană ar avea nevoie de un serviciu medical despre care ştiţi că este disponibil aici i-aţi recomanda să vină?
    12345

    9.După toată această perioadă petrecută aici, care este lucrul pozitiv care vă vine în minte?/Ce v-a plăcut cel mai mult?

    10.Dar negativ?/Ce nu v-a plăcut?

    Elemente de socio-demografie (încercuiţi situaţia care vi se aplică)
    11.Sexul
    MasculinFeminin

    12.Vârsta
    Sub 1 an- 18 ani20-29 ani30-39 ani40-49 ani50-59 ani60-69 ani70-79 ani80 si peste ani


    13.Mediul de rezidență
    RuralUrban

    14.Ultima şcoală absolvită?
    Primară (4 clase)Gimnazială (8 clase)LiceuFacultate

    15.Stare civilă?
    Căsătorit (ă)Necăsătorit (ă)ConcubinajDivorțat (ă)Văduv (ă)